療養費
次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、国民健康保険担当窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担額を除いた額(注)が支給されます。
1 不慮の事故や旅先で急病になり、保険証を持たずに診療を受けたとき
2 コルセットなどの治療用装具代がかかったとき(医師が治療上必要と認めた場合)
3 はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき(医師が治療上必要と認めた場合)
4 海外渡航中に診療を受けたとき(治療目的の渡航は除く)
5 手術などで輸血に用いた生血代がかかったとき(医師が必要認めた場合)
(注)小児弱視等治療用眼鏡等は支給金額に上限があります。
申請方法
国民健康保険療養費支給申請書および必要書類を添付いただき、窓口または郵送にて申請してください。
なお、世帯主以外の方の口座名義にて受け取りを希望される場合は、委任状をあわせて提出してください。
下記より申請書をダウンロードできます。
国民健康保険療養費支給申請書(PDF:79.9KB) (PDFファイル: 80.0KB)
療養費支給申請書 委任状(PDF:42.4KB) (PDFファイル: 42.5KB)
申請にあたっては、記入例を参考にしてください。
(記入例)国民健康保険療養費支給申請書(PDF:111.1KB) (PDFファイル: 111.1KB)
また、療養費の申請には、申請書とともに以下の添付書類が必要です。 領収書については原本を添付してください。
手続きの種類 | 必要書類 |
やむをえず保険証の掲示ができずに診療を受けたとき (医療機関で自費支払) | (1)診療報酬明細書(レセプト)の原本 (2)領収書 |
コルセットなどの治療用装具代がかかったとき | (1)医師の意見書の原本 (2)領収書、内訳明細書 (3)補装具の写真(靴型装具の場合) |
小児弱視等治療用眼鏡等を購入したとき | (1)治療用眼鏡等の作成指示書 (2)領収書、内訳明細書 |
はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき | (1)医師の同意書 (2)領収書、内訳明細書 |
海外渡航中に診療を受けたとき | (1)診療内容明細書 (2)領収書、領収明細書 (3)(1)(2)の翻訳 (4)旅券(パスポート)の写し (5)調査に関わる同意書 |
治療用眼鏡等の作成指示書(PDF:37.8KB) (PDFファイル: 37.9KB)
弾性着衣等装着指示書(PDF:51.3KB) (PDFファイル: 51.3KB)
海外渡航中に診療を受けたときの申請様式は下記からダウンロードしてください。
診療内容明細書(PDF:49.4KB) (PDFファイル: 49.5KB)
領収明細書(PDF:42.7KB) (PDFファイル: 42.8KB)
領収明細書(歯科)(PDF:152.1KB) (PDFファイル: 152.1KB)
診療報酬明細書翻訳様式(PDF:26.1KB) (PDFファイル: 26.2KB)
領収明細書翻訳様式(PDF:24.8KB) (PDFファイル: 24.8KB)
領収明細書(歯科)翻訳様式(PDF:32KB) (PDFファイル: 32.0KB)