高石市外で定期接種を希望される方へ（65歳以上の方）
概要
高石市に住民登録のある方(以下、高石市民)がやむを得ない理由により定期の予防接種を高石市以外の市町村で希望される場合、高石市が発行する「予防接種依頼状」が必要です。
「予防接種依頼状」は、高石市外で接種を受け、万が一健康被害が生じた場合に高石市が救済の措置を講じることを明確にしております。
高石市外で「予防接種依頼状」を使用して予防接種を受けた場合、接種費用は一旦全額自己負担となります。その後、「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」を市役所健幸増進課にご提出いただくことで、接種費用の一部を返還いたします。
このように高石市民が高石市外で定期予防接種を受け、接種費用の助成を受ける場合、2回の手続きが必要です。
各手続きの詳細については、下記をご参照ください。
（注意）初めて申請される方は必ず事前に市役所健幸増進課にお問い合わせください。
予防接種依頼状発行手続き方法
1.「予防接種依頼状発行申請書」を記入する。
「予防接種依頼状発行申請書」を下記よりダウンロードし、必要事項をご記入ください。
予防接種依頼状発行申請書(65歳以上)(PDFファイル:200.2KB)
申請書は市役所健幸増進課にもご用意しております。
ダウンロードができない方は、申請書の郵送や窓口で記入していただくこともできます。
2.市役所健幸増進課に「予防接種依頼状発行申請書」を提出する。
「予防接種依頼状発行申請書」をご記入のうえ、市役所健幸増進課へお越しください。
窓口にお越しになれない場合、郵送でのご提出も可能です。
ページ下部お問い合わせ先まで、ご郵送ください。
（注意）申請書を窓口で記入していただく場合は、直接窓口へお越しください。
3.「予防接種依頼状」を受け取る。
「予防接種依頼状発行申請書」を市役所健幸増進課で受理した後、市役所健幸増進課で「予防接種依頼状」を発行いたします。
「予防接種依頼状」が発行できましたら、申請書の「依頼状送付先」へ郵送いたします。
依頼状が届くまで、約1週間かかります。原則として即日発行はできません。
4．予防接種を受ける。
受け取った「予防接種依頼状」を持って、申請書の「接種場所」に記載した病院、施設、往診医で予防接種を受けてください。
接種費用が発生した場合は、接種費用を一旦全額自己負担してください。後日申請があれば高石市から返金いたします。申請方法につきましては「接種費用の請求方法」をご覧ください。
注意
予防接種実施方法は市町村によって異なります。受け方については、事前に予防接種を受ける市町村の予防接種担当課にご確認ください。
接種費用の請求方法
高石市以外で定期の予防接種を受け、自己負担が発生した場合、かかった費用を請求することができます。(金額の上限あり)
ただし、「予防接種依頼状」を事前に発行のうえ接種したケースに限ります。
詳しくは下記をご参照ください。
1.「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」を記入する。
「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」を下記よりダウンロードし、必要事項をご記入ください。
定期予防接種費用助成金申請書および請求書（65歳以上）(PDFファイル:422.2KB)
申請書は市役所健幸増進課にもご用意しております。
ダウンロードができない方は、郵送や窓口で記入していただくこともできます。
2.市役所健幸増進課に必要書類を提出する。
「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」をご記入のうえ、必要書類をお持ちになり、市役所健幸増進課へお越しください。
【必要書類】
・定期予防接種費用助成金申請書及び請求書（様式第 2 号）
・接種医療機関の領収書または明細書（予防接種の金額が記載してあるもの）
・接種済証または予診票の写し（予防接種の日付・場所・ワクチン製造番号等が確認できるもの）
・接種した本人の通帳またはキャッシュカードの写し
（助成金振込口座の名義人が予防接種をうけた本人以外の場合は、委任状(PDFファイル:17.9KB)も必要です。）
・【生活保護世帯の方】社会福祉課で発行する予防接種費用免除承認書 （注意）接種を受けられる前に必ず社会福祉課にて予防接種費用免除承認書の交付を受けてください。
窓口にお越しになれない場合、郵送でのご提出も可能です。
ページ下部お問い合わせ先まで、ご郵送ください。
（注意）申請書を窓口で記入していただく場合は、「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」以外の必要書類をお持ちの上、直接窓口へお越しください。記入の際に、申請者の認印(この手続きで使用できるのは、朱肉を使用するもののみです。)が必要ですので、必ずお持ちください。
3.助成金が振り込まれる。
「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」を市役所健幸増進課で受理した後、申請書に記載されている口座に後日入金します。（現金での支払いは出来ません。）
手続きから2か月以上かかる場合があります。
注意
請求期限がありますので、接種後速やかに手続きをしてください。
必要書類に不備がある場合はご連絡をさせていただく場合がございます。
