高石市外で定期接種を希望される方へ（65歳以上の方）
高石市に住民登録のある方がやむを得ない理由により定期の予防接種を高石市以外の市町村で希望される場合、高石市が発行する「予防接種依頼状」が必要です。
「予防接種依頼状」は、高石市外で接種を受け、万が一健康被害が生じた場合に高石市が救済の措置を講じることを明確にしております。
予防接種依頼状発行手続き方法
1.「予防接種依頼状発行申請書」を下記よりダウンロードし、必要事項をご記入ください。
申請書は市役所健幸増進課にもご用意しております。
ダウンロードができない方は、窓口で記入していただくこともできます。
2.市役所健幸増進課で手続きします。
下記申請書をご持参のうえ、お越しください。
窓口にお越しになれない場合、郵送での手続きも可能です。
（注意）初めて申請される方は必ず事前に市役所健幸増進課にお問い合わせください。
3.「予防接種依頼状」が出来上がりましたら郵送いたします。
書類が届くまで、約1週間かかります。原則として即日発行はできません。
5.予防接種実施方法は市町村によって異なります。受け方については、事前に予防接種を受ける市町村の予防接種担当課にご確認ください。
6.高石市外で接種を受け、接種費用が発生した場合は、接種費用を一旦全額自己負担してください。後日申請があれば高石市から返金いたします。
予防接種依頼状発行申請書(65歳以上) (PDFファイル: 200.2KB)
接種費用の請求方法
高石市以外で定期の予防接種を受け、自己負担が発生した場合、かかった費用を請求することができます。(金額の上限あり)
ただし、「予防接種依頼状」を事前に発行のうえ接種したケースに限ります。
詳しくは下記をご参照ください。
助成金の請求について(65歳以上) (PDFファイル: 450.6KB)
請求される方は、「定期予防接種費用助成金申請書および請求書(65歳以上)」を下記よりダウンロードし、必要事項を記入の上、市役所健幸増進課に提出してください。
申請書および請求書は市役所健幸増進課にもご用意しております。
ダウンロードができない方は、窓口で記入していただくこともできます。
請求期限がありますので、接種後速やかに手続きをしてください。
窓口に来所できない場合、郵送でも手続きが可能です。
定期予防接種費用助成金申請書および請求書（65歳以上） (PDFファイル: 422.2KB)
助成金振込口座の名義人が予防接種をうけた本人及び保護者以外の場合は、委任状が必要です。
