様式第３号（第８条関係）
年     月     日
高石市長　宛
申請者氏名            　

自立支援教育訓練給付金支給申請書

自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので、下記により申請します。

①	氏名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	       　　　　 年

      月      日生（        歳）	
				
	個人番号			
②住所・電話番号	（ 〒        ―            ）	電話      （        ）
           ―	
③教育訓練施設の名称	
	
④教育訓練講座の名称		
⑤教育訓練の期間

　うち支給単位期間	年        月       日 ～        年        月        日
（受  講  開  始  日）
うち　　年        月       日 ～        年        月        日
　　　（初　日）　　　　　　　　　　　（末　日）
	
⑥所要費用	入学料               円、受講料               円   合計額                     円  	
⑦雇用保険法による教育訓練給付金の受給額	　　　　　　　　　　　円	
⑧希望する支払金融機関	金融機関名                支店名                    口座の種類
（                 ）     （                    ）    （普通・当座・その他）
口座番号                  口座名義（フリガナ） 
（               ）       （                       ） □　公金受取口座を利用します。   	
（備考）		

（注意）
１　支給申請期間は、受講修了日（専門実践教育訓練給付金の支給を受けることができる受給資格者については、専門実践教育訓練給付金の支給額が確定した日）から起算して30日以内（支給単位期間ごとに支給を受ける方は、指定教育訓練実施者の発行する「受講証明書」に記載された支給単位期間末日の翌日から起算して30日以内）です。