様式第１号（第７条関係）
      年      月      日
　高石市長　宛
申請者氏名               　

自立支援教育訓練給付受講対象講座指定申請書

下記の教育訓練について、自立支援教育訓練給付の対象講座としての指定を申請します。

①	氏名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	         　　　年

      月      日生（        歳）	
				
	個人番号			
②住所・電話番号	（ 〒        ―            ）	電話      （        ）

           ―	
③教育訓練施設の名称	
	
④教育訓練講座の名称		
⑤教育訓練の期間	       年        月       日 ～ 　　       年        月        日
（受  講  開  始  日）	
⑥所要費用（予定）	入学料               円、受講料               円   合計額                     円	
⑦公共職業安定所の教育訓練給付金受給資格の有無	受講開始日現在において雇用保険制度の教育訓練給付金の受給資格が    ある ・ ない	
⑧過去の受給の有無	過去に自立支援教育訓練給付金の支給を受けたことが    　　　　　　　ある ・ ない	
（備考）	
		
（注意）
１　支給の対象となるのは、指定教育訓練の受講について支払う入学料及び受講料（受講にあたって必ずしも必要とされない補助教材や希望により行われる訓練等に要する費用を除きます。以下同じ。）です。
２　支給の対象となるのは，入学料及び受講料の合計額の６割相当額です。
　　雇用保険法による一般教育訓練給付金、特定一般教育訓練給付金又は専門実践教育訓練給付金の受給資格のある者については、上記の額から雇用保険法による一般教育訓練給付金、特定一般教育訓練給付金又は専門実践教育訓練給付金の支給額を差し引いた額が支給されます。
３　指定申請書に記載された受講開始日や所要費用（予定）については、教育訓練施設に確認した内容で通知します。
４　所要費用については、標準的な予定される金額であり、受講終了後に教育訓練施設から証明された金額に基づき支給額を算定します。  
５　受講対象講座の指定後、指定教育訓練の受講を取りやめた場合又は受講の中途でやめた場合は、その旨を報告してください。
６　自立支援教育訓練給付金の支給を受けるためには、受講修了日後に、あらためて「自立支援教育訓練給付金支給申請書」及び確認書類によって支給申請手続きを行うことが必要です。