様式第１号（第４条関係）
死者情報提供申請書
年　　月　　日
高石市長　　様

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

高石市死者の個人情報の提供に関する要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１　提供の申請をする死者の氏名、住所又は居所、生年月日及び申請者（対象者）との関係
氏名		
住所又は居所		
生年月日		
申請者（対象者）との関係		

２　提供の申請をする死者の個人情報の内容（具体的に特定してください。）

３　求める提供の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法を記載してください。
ア　事務所における提供の実施を希望する。
＜実施の方法＞　□閲覧　　□写しの交付（　用紙　・　光ディスク　）
イ　写しの送付を希望する。	

４　本人確認等
ア　申請者　　　　□本人　　□法定代理人	
イ　申請者本人確認書類
□運転免許証　　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ウ　対象者の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
(ア)　対象者の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
(イ)　対象者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ウ)　対象者の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　死者と対象者との関係を証明するため、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　申請資格確認書類（コピー不可） □戸籍謄（抄）本　□その他（　　　　　　　　　　）	
オ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
申請資格確認書類（コピー不可） □戸籍謄（抄）本 □登記事項証明書　□その他（　　　）	
  　※写しの送付による提供の実施を希望する場合は、申請者の住民票の写し（コピー不可）を　　　添付してください。