様式第12号(第68条関係)

引渡書

　　年　　月　　日

　　高石市長　　　　殿

契約者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり工事が完成し、検査に合格しましたので、引き渡します。

記

工事名	　	
工事場所	　	
契約金額	　￥	
完成年月日	　　　年　　　月　　　日	
引渡日	　　　年　　　月　　　日