様式第２号（第５条関係）

造血細胞移植等後定期予防接種ワクチン再接種対象者認定に係る主治医意見書

　造血細胞移植又は化学療法の医療行為により、接種済みの定期予防接種で得た免疫が低下又は消失した下記の者について、この度、予防接種が可能な状態と認められると判断します。なお、再接種の必要性及び副反応については十分に説明しています。

フリガナ		生年月日	
氏　　名	
	　　　　年　　　月　　　日生	
住　　所	

接種済みの定期予防接種で得た免疫が低下又は消失したと判断する理由	造血細胞移植	の影響により、接種済みの予防接種で得た	
	化学療法の医療行為		
	免疫が低下又は消失したため	
	（疾病の名称）

（治療内容等）

	

再接種する予防接種の種類

		
記載年月日：　　　　年　　　月　　　日
医療機関名
医療機関所在地
電話番号　　　　　　（　　　　　）　　　　　　
医師氏名