様式第１号（第５条関係）
造血細胞移植等後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金申請書及び請求書
年　　月　　日

高石市長　様
造血細胞移植等後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
なお、助成金は下記口座への振込みを依頼します。
(ふりがな)
申請者氏名	印　	被接種者との続柄	父・母・(　　　　　)	
住所	〒	電話番号	　	
(ふりがな)	　	
再接種を受けた人の氏名	　	
再接種を受けた人の生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
再接種を受けた人の住所	高石市	

　再接種実施
医療機関	所在地	　	
	医療機関名	　	

再接種の種類	再接種を受けた日	接種費用	
　	年　　　　月　　　　日	円	
　	年　　　　月　　　　日	円	
　	年　　　　月　　　　日	円	
　	年　　　　月　　　　日	円	
　	年　　　　月　　　　日	円	
　	年　　　　月　　　　日	円	
合計金額　　　　	円	

振込先記入欄	
銀行名	銀行　　信用金庫
信用組合　　農協	
支店名	支店　　支所　	
預金種別	口座番号	
普通　　　　当座	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	

添付書類　□母子健康手帳の写し等の造血細胞移植又は化学療法の医療行為前に受けた予防接種の履歴が確認できるもの
　　　　　□主治医意見書(様式第2号)
　　　　　□予診票、予防接種済証の写し等の再接種を受けたことが確認できる書類
　　　　　□再接種に要した費用について、医療機関に支払った金額がわかる領収書又は明細書