様式第４号（第2条関係）

漁港の区域内における行為についての協議書
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高石市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名    　称
                                          
所  在  地

代表者氏名 

水　　域
公共空地

次のとおり漁港の区域内の　　　　　　において　　　　　　　を行いたいので、漁港

及び漁場の整備等に関する法律第3９条第４項の規定により協議します。
　

許可を受けようとする理由	

内容
協議受けようとする行為の	

種　　　　類	

	

目　　　　的	

	

期　　　　間	

　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　	

場　　　　所	

	

面　　　　積	

	

数　　　　量	

	

方　　　　法	

備考

　１　種類欄には、工作物の建設もしくは改良、土砂の採取、土地の掘削若しくは盛土、
　　汚水の放流若しくは汚物の放棄又は水面若しくは土地の占用の別を記載すること。
　２　数量欄は、汚水の放流の場合には汚水の水質及び濃度ごとの数量を、汚物の放棄の
　　場合には汚物の種類ごとの数量を記載すること。ただし、工作物の建設若しくは改良
　　又は水面若しくは土地の占用の場合には記載しなくてもよい。
　３　方法欄には、請負、委託の方法により許可を受けた行為を行う場合に、請負人（請
負予定者を含む。）、委託者（委託予定者を含む。）等の氏名又は名称及び住所を記載
すること。