様式第6号(第8条関係)

届出書
年　　月　　日　
　高石市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　高石市立児童発達支援センター条例施行規則第8条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　児童名
2　通所受給者証番号
3　届出内容等
　　　□　利用中止　 (利用事業　　					　　　)
　(理由 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□　欠席　期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　理由
　　　□　伝染病　(病名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□　届出事項の異動
届出事項	変更前	変更後