様式第4号(第7条関係)

高石市立児童発達支援センター利用者負担額等減免申請書

年　　月　　日　
　高石市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　―　　　　

　高石市立児童発達支援センター条例施行規則第7条の規定により利用者負担額等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

記

　　　　児童　住所

　　　　　　　氏名

　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　通所受給者証番号

　　　　利用する事業

申請理由