様式第1号(第4条関係)

高石市立児童発達支援センター利用申込書

年　　月　　日　
　高石市長　様
保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　高石市立児童発達支援センター条例施行規則第4条の規定により下記児童に事業を利用させたいので、次のとおり申し込みます。
利用希望者	氏名	生年月日	
	ふりがな	年　　　月　　　日	
通所受給者証番号	　	
利用希望期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	勤務先名・学校(園)名	
児童の属する世帯の状況	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急時の連絡先	　　　　　　　　電話番号	
※　処理欄　(保護者は記入しないでください。)	
希望する事業
（該当する事業に○）	・児童発達支援事業

・保育所等訪問支援事業	
利用の可否	利用期間	決定年月日	
　	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	年　　月　　日	
		受付番号