様式第2号(第8条、第9条関係)
介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更・終了)届出書
年　　　月　　　日　	
　	申請区分	個人番号	　	
	□新規
□変更
□終了	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	被保険者番号		
			0	0	0	0	　	　	　	　	　	　		
	被保険者氏名												
	フリガナ(　　　　　　　　　　　　　　)	生年月日		
	　	年　　　月　　　日		
　	
　	作成を依頼(変更・終了)する事業者	　	
	事業所名	　	所在地	〒　　　　―		
	　	

電話番号(　　　　)　　　―　　　　		
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計画作成開始(変更・終了)日	年　　　月　　　日		
	介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入		
	事業所名	　	所在地	〒　　　　―		
	　	

電話番号(　　　　)　　　―　　　　		
	居宅介護支援事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	事業所を変更する場合の事由等	□認定区分の変更により
□本人・家族希望により　□担当CMの移籍により
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	※事業所を変更する場合のみ記入してください。
			
	　高石市長　あて
□上記の事業者に介護予防ケアマネジメントの作成を依頼することを届け出ます。
□上記の事業者との契約を終了することを届け出ます。

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者(本人)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　　　		

　(注意)　1　この届出書は、介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する事業所等が決まり次第、速やかに高石市へ提出してください。
　　　　　2　介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業者又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。
　　　　　3　住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。