様式第1号(第5条関係)表面
　高石市　基本チェックリスト
　	事業所名	　	

フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	　	生年月日	

　　年　　月　　日	
住所	　	電話番号	(　　)　	

記入日：(元号)　　　年　　　月　　　日(　　)	　	介護予防・生活支援サービス事業	該当・非該当	

　この調査票は、本人が回答してください
No	質問項目	回答
(0か1いずれかに○印)	※判定	
日常生活について	1	バスや電車で1人で外出していますか
　自分で車を運転して外出している場合も含まれます	0	はい	1	いいえ	①
1～20のうち10個

□	
	2	日用品の買い物をしていますか
　自分で買い物に出かけて、必要なものを購入していますか
　電話での注文のみで済ませている場合は「いいえ」となります	0	はい	1	いいえ		
	3	預貯金の出し入れをしていますか
　銀行等での窓口手続きも含め、自分の判断で金銭管理をしていますか
　家族等に依頼して、出し入れをしている場合は「いいえ」となります	0	はい	1	いいえ		
	4	友人の家を訪ねていますか
　電話やメールによる交流や家族・親戚の家への訪問は含みません	0	はい	1	いいえ		
	5	家族や友人の相談にのっていますか
　直接会わずに、電話やメールのみで相談に応じる場合は含まれます	0	はい	1	いいえ		
運動について	6	階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
　時々使用している程度は「はい」、使用せずに昇る能力があっても、習慣的に使用している場合は「いいえ」とします	0	はい	1	いいえ	②
6～10のうち3個

□	
	7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
　時々つかまっている程度であれば、「はい」とします	0	はい	1	いいえ		
	8	15分位続けて歩いていますか
　屋内、屋外等の場所は問いません	0	はい	1	いいえ		
	9	この1年間に転んだことがありますか
　転倒したことがあるかをお答えください	1	はい	0	いいえ		
	10	転倒に対する不安は大きいですか
　ご自分の主観(感じ方)でお答えください	1	はい	0	いいえ		
栄養について	11	6ヶ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか
　6ヶ月以上かかって減少した場合は「いいえ」となります	1	はい	0	いいえ	③
11～12の2個
全部

□	
	12	身長　　　cm　　体重　　　kg　　(BMI＝　　　)※		

様式第1号(第5条関係)裏面

No	質問項目	回答
(0か1いずれかに○印)	※判定	
口腔機能について	13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
　半年以上前から続いていて、変化がない場合は「いいえ」となります	1	はい	0	いいえ	④
13～15のうち2個

□	
	14	お茶や汁物等でむせることがありますか
　ご自身の主観(感じ方)でお答えください	1	はい	0	いいえ		
	15	口の渇きが気になりますか
　ご自身の主観(感じ方)でお答えください	1	はい	0	いいえ		
外出について	16	週に1回以上は外出していますか
　過去1ヶ月の状態を平均してください	0	はい	1	いいえ	⑤
16に該当

□	
	17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか
　今年の外出回数が減少傾向にある場合は「はい」となります	1	はい	0	いいえ		
もの忘れについて	18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
　ご自分で物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘させることがなければ「いいえ」となります	1	はい	0	いいえ	⑥
18～20のうち1個に該当

□	
	19	自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
　誰かに電話番号を尋ねてかける場合、ダイヤルしてもらい会話するだけの場合は「いいえ」となります	0	はい	1	いいえ		
	20	今日が何月何日かわからない時がありますか
　月と日の一方しかわからない場合には「はい」となります	1	はい	0	いいえ		
こころの状態について	21	(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない	1	はい	0	いいえ	⑦
21～25
のうち2個

□	
	22	(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった	1	はい	0	いいえ		
	23	(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる	1	はい	0	いいえ		
	24	(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない	1	はい	0	いいえ		
	25	(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする	1	はい	0	いいえ		
　　　　　＊BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が18.5未満の場合に該当とする。

【その他特記事項】