様式第14号（第11条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日
高石市長　様

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。
記
１　保有個人情報開示決定通知書の文書番号及び日付
文書番号：　　　第　　　　　号
日　　付：　　　年　　月　　日

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　方　法	
	(1) 閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　　）	
	(2) 写しの交付	用紙	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　　）	
		光ディスク	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　　）	
※　写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成に要する費用の納付が必要になります。

３　開示の実施を希望する日
年　　月　　日　午前 ・ 午後

４　「写しの送付」の希望の有無
有　・　　無　　
※　写しの送付を希望する場合は、送付に要する費用の納付が必要になります。
＜本件連絡先＞
高石市　　部　　課　　係
担当者：　　　　　　　（内線：　　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：