様式第５号（第８条関係）

　　年　　月　　日

高石市長　宛

所在地　　　
法人名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
施設名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度高石市私立保育所等運営費補助金交付請求書

　高石市私立保育所等運営費補助金交付要綱第８条第２項の規定により、　　　　年度高石市私立保育所等運営費補助金を下記のとおり請求します。

記

　　　　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

ただし、　　　　年　　月　　日付高石市指令第　　　号に基づく補助金

交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	既受領額	　　　　　　　　　　　　　円	
	今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
	残額	　　　　　　　　　　　　　円	

　交付決定額の記入は、概算払請求の場合は交付決定額を、精算払請求の場合は確定額を
記入すること。