様式第1号(第2条関係)

高石市企業立地等事業計画認定申請書
年　　月　　日　

　高石市長　宛

所在地：　　　　　　　　　　　　
企業名：　　　　　　　　　　　　
代表者：　　　　　　　　　　　　

　高石市企業立地等促進条例第3条の規定による企業立地等事業計画の認定を受けたいので、高石市企業立地等促進条例施行規則第2条第1項の規定により、次のとおり必要書類を添えて申請します。
事業所等の名称	　	
事業所等の立地場所	　	
事業の予定	建設着工日　　　　　年　　月　　日
　　竣工日　　　　　年　　月　　日
操業開始日　　　　　年　　月　　日	
計画している事業所の趣旨・目的及び主たる事業とその概要	　	
資本金	　	従業員数	　	
担当部署	　	担当者職氏名	　	
連絡先	　	
備考	　	

(別紙)

事業計画書

1　土地の概要及び権利関係等
所在地	地番	面積(m2)	権原の種類
　(所有、賃借等)	契約年月日	登記年月日	
　	　	　	　	年　月　日	年　月　日	
　	　	　	　	年　月　日	年　月　日	
　	　	　	　	年　月　日	年　月　日	
合計	　	　	　	　	　	
2　建築物の概要及び価額並びに権利関係等
　	主な建築物の名称	主要な用途	建築面積(m2)	権原の種類
(所有、賃借等)	建設費
賃借料
(千円)	構造	備考	
			延床面積(m2)					
1	　	　	　	　	　	　	　	
			　					
2	　	　	　	　	　	　	　	
			　					
3	　	　	　	　	　	　	　	
			　					
4	　	　	　	　	　	　	　	
			　					
合計	　	　	　	　	　	　	
		　					

(別紙)
3　償却資産(機械設備等)の概要及び価額並びに権利関係等(自社所有物のみ記入)
主な機械設備等の名称
(種類)	主要な用途	取得価額
(千円)	数量	取得年月日
(予定)	耐用年数
(予定・年)	設置場所	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

4　投資計画概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：百万円)
計画
区分	操業開始～
年目まで	
年目まで	
年目まで	
年目まで	合計	
用地	　	　	　	　	　	
事業所
(附帯施設含む)	　	　	　	　	　	
償却資産	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

5　当該事業所に関する計画

資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位:千円)

必要資金	調達資金	
摘要	金額	摘要	金額	
設備資金
(不動産関連)	　	　	自己資金	手元資金	　	
	　	　		資産処分金	　	
	　	　		その他
(　　　　　)	　	
設備資金
(生産設備等)	　	　	借入	公的融資	　	
	　	　		民間金融機関	　	
	　	　		その他
(　　　　　)	　	
運転資金
(販促費等)	　	　	その他	　	　	
	　	　		　	　	
合計	　	　	合計	　	　	

6　企業立地等事業計画認定申請者の概要
　(1)　事業の現在状況
　	主な売上先	年間売上高	売上比率	主な仕入先	年間取引高	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
合計(年商)	　	　	

　(2)　事業の現況
　	工場等事業所の所在地	主たる業種	従業員数	操業開始時期	備考	
1	　	　	人	年
月	　	
2	　	　	人	年
月	　	
3	　	　	人	年
月	　	

　(3)　主な株主の構成
　	株主名
(企業名)	住所又は所在地	保有数	保有比率	申請者との関係等	
1	　	　	株	％	　	
2	　	　	株	％	　	
3	　	　	株	％	　	

　(4)　直近の収入と支出の状況(　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日)
(単位：千円)　
売上高

(工賃・手数料収入含む。)	　	製造原価	原材料費	　	
			人件費
(福利厚生含む。)	　	
その他収入	　		外注費及びその他経費	　	
　	　		減価償却費	　	
　	　	販売管理費	　	
　	　	その他支出	　	
合計	　	合計	　	

　(5)　最近3期の利益状況
(単位：千円)　
期間	売上高	営業利益	経常利益	税引後利益	売上高の増減
(％)	
年　　月　　日　
　～
年　　月　　日　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　～
年　　月　　日　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　～
年　　月　　日　	　	　	　	　	　	

※企業立地等事業計画申請者が複数である場合

　(1)　計画実施の主体者(申請者)	
　□　申込みをした事業者(申請者が単独で申し込む場合)	
　□　企業グループ又は共同化事業
　　　　□　新会社(新会社設立又は持ち株会社方式)
　　　　　　新会社の設立年月日(予定含む。)　　　　　年　　月　　日
　　　　□　企業グループ(区分所有方式又は代表企業所有方式)
　　　　　　代表企業の名称　　　　　　　　　　　　代表者	
企業グループの構成又は新会社を構成する企業(一覧)	
企業名及び代表者名	業種	資本金	従業員	持分比率	本社所在地及び連絡先	
　	　	百万円	人	％	(所在地)

(担当者連絡先)	
　	　	百万円	人	％	(所在地)

(担当者連絡先)	
　	　	百万円	人	％	(所在地)

(担当者連絡先)	
　	　	百万円	人	％	(所在地)

(担当者連絡先)	
　	　	百万円	人	％	(所在地)

(担当者連絡先)	

環境計画書

大気汚染防止法又は府条例に係る施設・設備の有無	有　・　無	
排ガス発生施設	(名称)
(構造)	
大気汚染防止措置
※予想排ガス測定値は別紙のとおり	　	
悪臭防止措置	　	
汚水発生施設	(名称)
(構造)	
施設全体の排水量	　　　　t／H　×　　H(稼動時間／日)　＝　　　　　　　t(日量)
　　　　(適用法令：水質汚濁防止法・瀬戸内法・その他　　　　　　)	
水質汚濁防止措置
※予想排水測定値は別紙のとおり	　	
廃棄物の種類・量	品目：　　　　　t(日量)　　→　　(　　　)　日ごとに処理又は搬出
品目：　　　　　t(日量)　　→　　(　　　)　日ごとに処理又は搬出
品目：　　　　　t(日量)　　→　　(　　　)　日ごとに処理又は搬出	
保管施設の構造	建屋：　　　　　　　　　　　　　　　土間：	
飛散流出防止措置	　	
地下浸透防止措置	　	
緑地保全措置	敷地面積の　　　％を緑化	適用	工場立地法・高石市開発指導要綱
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
車両搬出入台数	搬入(　　　t車　　　　台／日)　　搬出(　　　t車　　　　台／日)	
主な搬出入ルート	　	
＊法令上の規制がある場合は、その項目・基準を記入し、計画値との比較を記入のこと。

跡地利用計画書

※　市内の他の場所から事業所を移転する場合のみ記入

適用される事業所	　	
当該事業の概要	　	
事業所所在地	　	
所在地の用途地域	　	
事業所周辺概要図	　	
跡地利用計画の概要	　	
計画の実施時期
(予定)	　	
　跡地利用施設概要図