様式（第２条関係）

審査請求書

　　年　　月　　日
　　高石市公平委員会　様

請求人　　　　　　　　　　

　公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律第５条第１項の規定により下記のとおり審査の請求をします。

記

１　災害を受けた者の住所、氏名及び生年月日
　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話番号）

２　災害を受けた者の災害発生当時の職、所属学校及び勤務場所
　　 職名
　　 所属学校及び勤務場所

３　請求人が災害を受けた者以外の者である場合は、当該請求人の住所、氏名及び生年月日並びに災害を受けた者との続柄又は関係
　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話番号）
　　 続柄又は関係

４　公務災害補償に関する当局の措置

５　請求の趣旨

（備考）
１　請求書は、正副各１通を提出すること。
２　請求の趣旨については、具体的かつ詳細に記載し、必要があれば別紙によること。
３　審査請求書の記載事項に変更が生じたときは、速やかにその旨を届け出ること。