様式第10号（第19条関係）
受付者	　	日付	　	返却処理	　	日付	　	除籍処理		日付			
　
資料等（紛失・汚損・き損）届

　　年　　月　　日

　　高石市立図書館指定管理者　宛

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
貸出券番号　　　　　　　　　　　

　　このたび、次の資料等を借受中(紛失・汚損・き損)しましたのでお届けします。
　　今後はこのようなことのないよう十分注意いたします。

　１　（紛失・汚損・き損）資料等
	
　	資料名	発行所	資料番号	冊数	定価	　	
	　	　	―	　	　		
	　	　	―	　	　		
	　	　	―	　	　		
	設備・器具等	　		

　２　（紛失・汚損・き損）年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　（紛失・汚損・き損）事由