様式第８号（第10条関係）
受付者	　
	日付	　
	　

図書貸出券紛失（破損）届
　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日

　　高石市立図書館指定管理者　宛

住　　所　　　　　　　　　　　

（団体名） 　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
せいねんがっぴ　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日

　　高石市立図書館の図書貸出券を紛失（破損）しましたのでお届けします。
なお、図書貸出券を紛失し、それにより生じた図書館の損害については、私がその責を負います。

	
	※交　付
年月日	　
	※貸出券
　番　号	　
		
　	
　注意：　※欄は、記入しないでください。