様式第１号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旧番号（　　　　　　　　　　　）

　　高石市立図書館指定管理者　宛
　　年　　月　　日
　のだけいてください。	新規	更新	再発行	受付者		
	資　格	個 人　・　広 域　・　団 体	
	貸出券
番号	　	　	　	　	　	　	　	―	　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
しめい

氏名	　	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
でんわ

電話	　	１	の
（の）	(の、)
ﾌﾘｶﾞﾅ	
		※
２			
じゅうしょ

住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	住所
コード	　	　	　	　	
は
	※

	在住	１	在学	３	
		在勤	２	その他	４	
　※は、・ののみしてください。