様式第17号（第10条関係）

漁港施設占用料等・土砂採取料等減免申請書

年　　月　　日　

　高石市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	(法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

　次のとおり漁港施設の(占用料・土砂採取料・使用料)の減免を受けたいので、高石市漁港管理条例施行規則第9条第2項の規定により申請します。
	
	漁港施設の名称
(施設の場所)	　		
	目的	　		
	面積	　		
	期間	　		
	減免を受けようとする理由