様式第16号（第８条関係）

漁 港 施 設 利 用 届
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高石市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住 所
                                          
氏 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、その名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名

次のとおり漁港施設を利用したいので高石市漁港管理条例第１０条の規定によりお届けします。
　
船　　　　　名	
　

　　
漁船登録番号　又 は 船 舶 番 号

	

船 舟 の 種 類

漁・汽・帆・その
他（　　　）

総　ト　ン　数

                  トン

主たる根拠地　　又  は  船  籍  港

	

運 航 者 の 住 所
及  び  氏  名

	

外航・内航の別

外　　・　　内

利用する施設名

	

利　用　目　的

	

利 用 予 定 日 時

前 後

前 後

　　年　月　日 午　　　　時から　　年　月　日 午　　　　時まで

当　　港　　揚　　荷

当　　港　　積　　荷

品　 名

数　量

荷 役 業 者 名

品　　名

数　量

荷 役 業 者 名