様式第14号（第7条関係）

岸　壁
物揚場
場

　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用許可申請書
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高石市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住 所
                                          
氏 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、その名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名

岸　壁
物揚場

次のとおり　　　　を使用したいので高石市漁港管理条例第９条第１項の規定により

申請します。
　

船　　　　　名

	

漁船登録番号又
は船舶番号

	

総トン数又
は船体全長

　　　トン
メートル

入港時
吃音水

　 メ－
　 トル

国　　　　　籍	

最 初 仕 出 港	

主たる根拠地又
は船籍港

	

内航
外航

前　　　　　　港

	

船 舟 の 種 類

漁・汽・帆・その
他（　　　）

次　　　　　　港

前 後

	

使 用 予 定 日 時

前 後

　　年　月　日 午　　　　時から　　年　月　日 午　　　　時まで

使  用  目  的

揚荷・積荷・その他（　　　　　　）

当　　港　　揚　　荷

当　　港　　積　　荷

品　 名

数　量

荷 役 業 者 名

品　　名

数　量

荷 役 業 者 名

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

運航者の住所及び氏名