様式第12号（第６条関係）

漁 港 施 設 占 用（変 更） 許 可 申 請 書
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高石市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住 所
                                          
氏 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、その名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名

次のとおり漁港施設を占用したいので高石市漁港管理条例第8条1項の規定により
申請します。
　

漁港施設の名称

	

目　　　　　　的	

工 作 物 の 有 無	

面　　　　　　積	

期　　　　　　間	

　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　	

許可年月日及び番号	

　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　　号