様式第10号（第５条関係）

陸 揚 げ
出漁準備

　　　　　区域停係泊許可申請書
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高石市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住 所
                                          
氏 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、その名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名

陸 揚 げ
出漁準備

次のとおり　　　　　区域に停係泊したいので高石市漁港管理条例第７条第4項

の規定により申請します。
　

船　　　　名	

船舟の種類	

漁・汽・帆・そ
の他（　　）

総 ト ン 数

     トン	

漁 船 登 録 番 号
又 は 船 舶 番 号

	

期　　　　　間

	

前 後

　　年　月　日 午     　時から

前 後

年　月　日 午     　時まで

主　  な
積 載 物

	

理　　　　  由

船主の住所及び
氏　　　　　名