様式第8号（第３条関係）

危 険 物 等 荷 役 許 可 申 請 書
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          
高石市長　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり危険物を荷役したいので高石市漁港管理条例第５条第２項の規定によ
り申請します。
　
船　　　　名	

船舟の種類	

漁・汽・帆・そ
の他（　　）

総 ト ン 数

     トン	

漁 船 登 録 番 号
又 は 船 舶 番 号

	

荷 役 場 所

	

危険物等の種類
及び数量

	

荷 役 理 由

	

荷 役 期 間

前 後

前 後

　　　年　月　日 午      時から　　　年　月　日 午　　　　時まで	

船主の住所及び
氏名