様式第19号(第28条関係)

公共下水道使用料減免等申請書

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

　公共下水道使用料の減免(徴収猶予)を次のとおり申請します。	
申請者(使用者)	住所	高石市	
	氏名	　　　　　　　　　　印　　電話	
代理人	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　印　　電話	
申請の種類	1　使用料減免

2　使用料徴収猶予	
確認又は認定番号	　	

申請の理由	
※受付番号	　	※適用区分	　	
※使用者番号	　	※期間	　　　年　　　月分から	
※印は、記入しないでください