様式第18号(第27条関係)

公共下水道敷原状回復届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で許可を受けました行為及び占用許可について、原状回復しましたのでお届けします。	
許可番号	第　　　　　　　号	
設置場所	高石市	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
許可の種類	1　下水道法第24条第1項の許可(行為)

2　下水道敷の占用許可(占用)	
設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
原状回復の工事施工者	住所	　	
	氏名	電話