様式第17号(第25条関係)

行為及び占用許可証

高石市指令下第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

高石市長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付の行為及び占用許可申請について、次の条件を付して許可します。	
許可番号	第　　　　　　　号	
設置場所	高石市	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
許可の種類	1　下水道法第24条第1項の許可(行為)

2　下水道敷の占用許可(占用)	
設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
設置面積	m2	
許可条件