様式第16号(第24条関係)

公共下水道施設付近地掘さく届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　公共下水道施設付近地を掘さくしたいので、次のとおりお届けします。	
掘さく場所	　	
掘さくの目的	　	
掘さくの規模	長さ	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	住所	　	
	氏名	印　電話	
下水道施設の破損予防措置	　	
添付書類
　掘さく場所と下水道施設との関係を明示した平面図及び縦断面図