様式第15号(第23条関係)

行為及び占用許可申請書

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　	
設置場所	高石市	
設置者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
許可申請の種類	1　下水道法第24条第1項の許可(行為)

2　下水道敷の占用許可(占用)	
行為又は占用の目的及び内容	　	
設置期間	新規	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	変更	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
設置面積	新規	m2	変更	　　　　　m2を　　　　　m2に	
前許可番号	　　　　　年　　　月　　　日付　　第　　　　　号	

添付書類
　1　付近見取図
　2　構造図及び平面図
(注)　変更の場合は、許可済を赤、変更するものを黒又は青で添書すること。