様式第14号(第22条関係)

汚水排除量認定申告書

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　	
排水設備設置場所	高石市	
確認又は認定番号	第　　　　　　　号	
使用水の用途	　	
排出期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
排除汚水量	　　　　　m3／日　　　　　人	
揚水設備の種類	手動ポンプ　　手動つるべ　　動力ポンプ　　その他(　　　　)	
動力ポンプの規格等	
モーター	　	
出力	HP	電流	A	口径	mm	
電圧	V	形式	　	揚水量	m3	
運転時間	h／日	排水量	m3／日