様式第13号(第17条関係)

除害施設管理責任者選任(変更)届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　除害施設管理責任者を選任(変更)しましたので、次のとおりお届けします。	
工場又は事業所の所在	高石市	
除害施設管理責任者氏名	　	
所属部課名	　	
緊急時の連絡先	　	

添付書類
　履歴書