様式第12号(第16条関係)

除害施設設置工事完了届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　除害施設設置(新設・増設・改築)工事が完了しましたので、次のとおりお届けします。	
設置計画申請年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
設置場所	高石市	
着工年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
排除汚水量及び水質	別紙のとおり	
検査希望年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

備考