様式第11号(第16条関係)

除害施設設置計画申請書

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　除害施設を設置(新設・増設・改築)したいので、関係図書を添え、次のとおりお届けします。	
工場又は事業場の名称	　	
所在地	　	
除害施設の構造	別紙1	
排除汚水の量及び水質	別紙2	
汚水の処理方法	別紙3	
設置予定工期	　　　　年　　月　　日着工　　　　　年　　月　　日完工	
工事施工者	住所(所在地)	
	氏名(名称)　　　　　　　　　　電話	
添付書類
　1　工場又は事業場の平面図
　2　生産工程図
　3　排水系統図
　4　別紙1～3
　5　その他市長が必要と認める書類