様式第10号(第15条関係)

公共下水道使用者変更届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用者を変更しましたので、次のとおりお届けします。	
設置場所	高石市	
確認又は認定番号	第　　　　　　　号	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
旧使用者	住所	　	
	氏名	　	
使用水の種類及び目的	上水道、井戸、その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
水洗便所	有　(大便器　　　個、小便器　　　個、共同便器　　　個)

無	
浴槽の有無	　有　(　　　　　個)　　無	
構成人員	　家族　　　人　　同居人　　　人　　計　　　人