様式第9号(第14条関係)
公共下水道使用	開始
休止
廃止	届	

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿	
　	届出人(使用者)	住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　電話	
　公共下水道の使用を(開始・休止・廃止)しますので、次のとおりお届けします。	
設置場所	高石市	
確認又は認定番号	第　　　　　　　号	
開始・休止・廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
使用水の種類及び目的	上水道、井戸、その他(　　　　　　　　　　　　　)

家庭内、工場用、営業用、その他(　　　　　　　　)	
水洗便所	有(大便器　　個　　小便器　　個　　共同便器　　個)

無	
浴槽の有無	有　　　　(　　　　　個)　　無	
構成人員	家族　　　人　　同居人　　　人　　計　　　人