様式第7号(第9条関係)

排水設備認定願

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　下記に設置しております従来の排水設備を、排水設備として認定願います。	
設置場所	　	
使用者	　	
家屋所有者	　	
土地所有者	　	
設置年月日	　　　年　　　月　　　日	排水人員　　　　　　　　人	

添付書類

1　排水設備設置位置図
2　付近見取図	　	
	　　　　　年　　　月　　　日	
	認定　　　第　　　　　　　号