様式第5号(第7条関係)

排水設備等工事完了届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　先に提出しました計画確認申請書に基づく工事が完了しましたので、次のとおりお届けします。なお、この工事について完了検査をお願いします。	
計画確認年月日	　　　　　年　　　月　　　日	確認番号	第　　　　　号	
設置場所	高石市	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	住所	　	
	氏名	印	
	指定番号	第　　　　　　　号	
責任技術者	氏名	印