様式第4号(第6条関係)

排水設備等計画確認書

年　　月　　日

　申請人　　　　殿

高石市長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった排水設備等計画を次のとおり確認しました。	
　	確認年月日

　　　　　　　年　　　月　　　日	確認番号

第　　　　　　　号	　	
　注意：この書類は工事の検査等に必要なものですから、大切に保管してください。