様式第3号(第6条関係)
排水設備等	新設
改造
増設	計画確認申請書	

　高石市長　　　　殿

年　　月　　日	
　	申請者(使用者)	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
	設置場所	
	施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
指定　第　　　　　号

　次のとおり確認申請します。	
工事内容	新設　　　増設　　　改造(浄化槽・くみとり)　　　移設	
使用種別	家庭　　　官公署　　　病院　　　工場　　　営業　　　湯場	
排水面積	m2	建物面積	m2	水洗便所設備	有
無	
排水人員	人	排水戸数	戸			
接続方法	公共ます　　　私有管　　　要公共ます(別に申請)	
構造	排水管	陶管　　　ビニール管	宅地内　　　ます　　　　　　　　箇所	
	
内径及び延長

　　内径　　　mm　　延長　　　m	
便器

　大　　　　　　　　　　　　個

　大小兼用　　　　　　　　　個

　小　　　　　　　　　　　　個	
着手予定　　　　　　　年　　月　　日	竣功予定　　　　　　　年　　月　　日	
※　受付番号	第　　　　　　　号	※　確認番号	第　　　　　　　号	
※　受付年月日	　　　　年　　月　　日	※　確認年月日	　　　　年　　月　　日	
※　告示年月日	　　　　年　　月　　日	※　水栓番号	第　　　　　　　号	
※印は、記入しないでください。

平面図(1／100)	
　見取図	共同排水管は第　　　　　号にあり	
	代表者	
	記事	
	承諾印
所有者
土地	印	
技術者
責任	印	承諾印
所有者
家屋	印	
(注)　平面図は、下水道条例施行規則第6条第1項第1号のア～クを記載すること。