様式第2号(第4条関係)

総代人選定(変更)届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

　私達は次のとおり総代人を選定し、排水設備工事に関する一切の処理を総代人が行うことにしましたのでお届けします。なお総代人が市に損害を与えた場合、私達が連帯してその責を負います。	
施設場所	高石市	
確認又は認定番号	第　　　　　号	
　	住所	氏名	
総代人	　	印	
使用者	　	印	
〃	　	印	
〃	　	印	
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