様式第1号(第3条関係)

代理人選定(変更)届

年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり代理人を選定(変更)しましたので、お届けします。	
代理人	住所	高石市	
	氏名	　　　　　　　　　　電話	

　私は代理人に就任することを承諾し、高石市下水道条例、同施行規則その他関係法規に定める一切の事項を処理します。

代理人氏名　　　　　　　　　　印