様式第3号(第5条関係)
住居番号	付番
変更
廃止	申出書	
　　年　　月　　日

　高石市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　次の理由により住居番号を	付番
変更
廃止	する必要が生じましたので住居表示に関する条例	
第3条第2項の規定により申し出ます。	
　	理由	　	
	氏名又は名称	　		
	建物	所在	　		
		構造	　　木造　　鉄筋(骨)　　その他　　階建		
		用途	　		
注　建物の場所の附近見取図を裏面に記入して下さい。この場所において、建物の主要な出入口を明示して下さい。	

附近見取図、建物平面図