様式第5号

第　　　　　号
年　　月　　日

補助金等交付請求書

　　高石市長　　　　殿

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　高石市補助金等交付規則第11条第2項の規定により　　　　　　　　　　　　　　　　を次のとおり請求します。

記

　金額　　　　　　　　　　円
　ただし、　　　　年　　月　　日付け高石市指令第　　号に基づく

交付決定額	円	
内訳	既受領額	円	
	今回請求額	円	
	残額	円	
(注)　指令番号及び交付決定額の記入は次のとおりとする。
　　　概算払請求の場合　　交付決定通知の番号、交付決定額
　　　精算払請求の場合　　確定通知の番号、確定額