様式第3号

第　　　　　号
年　　月　　日

補助事業実績報告書

　　高石市長　　　　殿

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け高石市指令第　　　　号で交付決定を受けた　　　　　　　　　　　に係る事業実績について、高石市補助金等交付規則第9条の規定により次のとおり報告します。

記

1　補助事業名
2　補助事業完了年月日
3　添付書類　　　　　　事業実績書、決算書