様式第10号（第12条関係）
年　　月　　日

高石市ブロック塀等撤去事業補助金交付請求書

高　石　市　長　様

申請者　　住　　所
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け高石市指令第　　　号に基づく補助金ついて、高石市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

ブロック塀等の所在地　　　高石市

請求金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

上記請求金額について、下記のとおり口座振込みを依頼します。

金融機関名		
本・支店名		
口座種別		
口座番号		
ふりがな
名義人（漢字）