様式第1号（第6条関係）
　　年　　月　　日

高石市ブロック塀等撤去事業補助金交付申請書

高　石　市　長　様

申請者　　住　　所
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　高石市ブロック塀等撤去事業補助金の交付を受けたいので、高石市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第6条の規定により、必要書類を添えて申請します。

ブロック塀等の所在地	高石市	
所有者又は管理者	（住所）

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工事予定日	　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日（完了予定）	
概算工事費	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□	工事費等の見積書（内訳明細書を含む。）の写し
□	付近見取図、配置図（ブロック塀等の位置、延長及び高さを記入したもの。）、平面図及び撤去前の現況写真
□　ブロック塀等を所有又は管理していることを証する書類
□　市民税及び固定資産税の未納がないことを証する書類
□	その他市長が必要と認める書類