様式第４号（第７条関係）

高石市求職者資格取得支援補助金請求書

年　　月　　日
高石市長　宛

高石市求職者資格取得支援補助金について、次のとおり請求します。

請求者	フリガナ
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住所	高石市	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	電話番号		

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

高石市求職者資格取得支援補助金については、次の口座に振り込んでください。

振込口座
金融機関名	                  銀　行・信用組合
農　協・信用金庫	支　店
出張所	
預金種別	普通・当座	口座番号	
	
フリガナ
口座名義人
（請求者）